Inschrijfformulier
Wat fijn dat u zich wilt aanmelden bij onze praktijk! Naast uw persoonlijke gegevens is het voor ons van belang meer te weten over uw gezondheid, zodat we u kunnen voorzien van de beste behandeling.
Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen.
Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Wij nemen binnen twee weken na uw inschrijving contact met u op. Vul onderstaande vragen zoveel mogelijk in, vragen met een * zijn verplicht.